Emanuele Barbato：基于压力微导管的FFR简化冠脉功能学评估 | TRUEPHYSIO<sup>®</sup>压力微导管欧洲应用案例

Case : MVD+分叉病变

患者基线情况（图1 ）

年龄： 54

性别：男

风险因素：高血压、高血脂

临床表现：2020 年1 月下壁ST段抬高心肌梗死（ STEMI）；罪犯血管回旋支（ LCX） PCI术后；前降支（ LAD）和右冠（ RCA）内有残余狭窄，需要选择性评估和/ 或治疗

图1

急诊PCI时，在患者的罪犯血管LCX 植入两枚3.0x18mm的依维莫司洗脱支架（ EES: Everolimus Eluting Stent，图2）。

图2

两天之后，安排择期手术的患者再上导管室手术台，接受对其RCA中段（图3）和LAD中段各自中度狭窄的介入式功能学（FFR）评估。

图3

Emanuele Barbato教授介绍道：为获得更长时间的最大充血状态，在其导管室中，血管扩张药物常使用罂粟碱^[1]。对于该名患者RCA中段的病变，首先使用冠脉内团注8mg罂粟碱，然后使用TRUEPHYSIO^®压力微导管测得FFR值为0.90，高于缺血阈值0.80，故可延迟干预（图4）。

图4

随后患者接受评估的是左冠状动脉（LCA）。通过冠脉造影，可见LAD中段存在串联病变（图5）。

图5

将TRUEPHYSIO^®压力微导管推送到LAD远端，冠脉内团注12mg罂粟碱后获得最大充血态，FFR 测得数值为0.77，小于缺血阈值0.80，是血运重建的充分指征（图6）。

图6

从造影可以看出，LAD中段的串联病变影响到了第一对角支（D1）。对LAD的血运重建，需要考虑如何兼顾LAD-D1处分叉病变的处理。Emanuele Barbato教授介绍道，为达到该分叉病变良好的预扩效果，他们在LAD和D1内各放了一根导丝；植入一枚3x23mm的EES后，LAD内导丝原位不动，并对D1重进导丝，再进行近端优化（POT）、球囊对吻、再次POT等一系列操作（图7）。

图7

在LAD第一枚支架植入后，因为部分残余狭窄未被覆盖到，所以又植入了第二枚支架（图8中间）。作为参考，图8右边为最终完成时的造影图。

图8

在生理学指导的时代，仅有良好的造影结果是不够的。使用TRUEPHYSIO^®压力微导管再进行术后FFR测量的优势在于：压力微导管完全可以沿原有术中使用的工作导丝进入处理后的血管。利用术后测量非常便利的优势，术者们对LCA行术后FFR评估，测得术后LAD远端的FFR值为0.88（图9）。

图9

那么D1的血流能否保证未明显受LAD的支架影响呢？Emanuele Barbato教授介绍说，只需要将导丝稍稍撤回，再入D1，压力微导管沿导丝穿过LAD支架网眼后便可进行D1术后的评估：FFR值为0.90，说明血流情况良好（图 10）；而且操作过程前后，导丝不用出LAD，完成FFR测量非常快速方便。

图10

由此，这位患者的治疗后的冠脉，在造影和生理学方面均取得了良好的结果（图11，图12）。

图11
图12

Case : MVD+严重钙化

患者基线情况（图13 ）

年龄：57

性别：男

风险因素：二型糖尿病、高血压、高血脂

临床表现：呼吸困难（ CCS心绞痛分级：I I）；心电图（ ECG）正常；左室射血分数（ LVEF）: 40 %

图13

该患者的CT影像显示：RCA中段严重钙化狭窄；LAD中段存在有钙化小结的中度狭窄。钙化评分为289（图14）。

图14

右冠造影和左冠造影均进一步确认了两处钙化狭窄的存在，右冠病变造影下更为严重（图15，图 16）。

图15
图16

同时左室造影提示：患者EF降低的同时也伴随心室下侧壁运动功能减退（图 17）。

图17

这两处病变哪一处为引起患者CCS II 临床表现的罪魁祸首？还是两处均造成了心肌缺血？为了回答这些问题，术者决定行介入式生理学评估：进工作导丝，送入TRUEPHYSIO^®压力微导管，首次冠脉团注罂粟碱，LAD远端的FFR值为0.83（图18）；由于结果在缺血阈值0.80附近，为确保测量无误，术者再次注射药物测量FFR，结果数值仍为0.82（图19），再次证明既往循证医学研究¹的结论：FFR的可重复性高。同时重复测量数值几乎一致，也表现了压力微导管的稳定准确。依据该结果，术者决定对LAD的病变延迟干预。

图18
图19

现在可以肯定RCA中段的狭窄是造成患者临床症状的罪犯病变。为了更好地评估患者术后-术前的生理学效果提升，Emanuele Barbato教授团队还是对RCA的病变做了PCI术前生理学评估。由于该严重钙化狭窄的挑战性，在选择新的指引管并再过导丝后，TRUEPHYSIO^®压力微导管成功到达远端，静息状态下的Pd/Pa值已经为0.53（图 20）。

图20

显然这是一个需要处理的病变。可钙化和狭窄都很严重的这个病变，给预扩球囊的通过都带来了挑战。术者团队尝试用2.5mm的预扩球囊先处理病变，然而无法通过（图21左）；同样在选择新的指引管并再过导丝后，球囊终于成功通过（图21右），并由近及远、逐段预扩（图22）。

图21
图22

对于同一台手术中，压力微导管通过性堪比冠脉球囊的通过性这一点，Emanuele Barbato教授赞不绝口。植入RCA一枚3.0x35mm的西罗莫司洗脱支架（SES: Sirolimus-Eluting Stent，图23）并获得良好的造影结果后，术者团队方便地“滑入”(sliding) TRUEPHYSIO<sup>®</sup>压力微导管，并测得术后的FFR值0.92（图24）。于此，手术圆满结束。

图23
图24

基于上述两个病例，Emanuele Barbato教授由衷地感慨：“我认为基于压力微导管的生理学真正地简化了冠脉功能性评估，而且可能进一步增进这类评估在经皮血运重建术前和术后使用的普及率。” （ I think microcatheter-based physiology really simplifies the functional assessment, and this might further improve adoption both to indicate and to guide percutaneous revascularization.）

在病例介绍之后的探讨中，Emanuele Barbato教授表示，能即刻评估还是需要择期一周以后评估，问题的关键在于患者血流动力学状态是否稳定：针对ACS中STEMI合并多支血管病变的患者群体，已经存在随机对照临床研究4,5。其高质量的研究结果数据较好地表明，对血流动力学状态稳定下的患者，在急诊PCI时，对其非罪犯病变进行介入式功能学检查是可行的。当然，在血流动力学不稳定情况下，譬如存在心源性休克等情况，不建议采用介入式功能学评估。Emanuele Barbato教授也坦诚道，因病例1中的患者急诊PCI时主刀者并非是他，故其含功能评估的择期手术安排在两日后。但若该患者急诊PCI由他来主刀，当时一并进行（非罪犯病变的）功能学评估也没有问题。

（参考原文：Thank you very much Prof. Li for your question. Actually we have now quality data also on the setting of ACS patient, STEMI patients and multivessel disease. There are randomized trials nicely demonstrating that invasive functional assessment of non-culprit stenosis, in a patient in stable hemodynamic conditions are equally reliable, whether you do it at the location of the same primary PCI session or within one week. So basically there is not much of difference in the true reliability of the FFR values, in the non-culprit stenosis. Of course the situation is completely different if the patient is hemodynamically unstable, in cardiogenic shock, or something like this. That will not be advisable to do invasive functional assessment in non-culprit stenosis. But other than that, I think quite comfortable to do this FFR evaluation, also at the location of the primary PCI. It was not the case of my patient because the patient was not done by me acutely, so I added it to my table two days later. But honestly, I would have done it also acutely without any problems .）

[1] 罂粟碱：由于其不良反应（尤其是静脉注射时）含严重室性心律失常乃至室颤，我国2016年的《冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识》和2019年的《冠状动脉血流储备分数测定技术临床路径专家共识》FFR测量中推荐使用的，为罂粟碱以外的血管扩张药物。

参考文献

1. Johnson NP, Johnson DT, Kirkeeide RL, et al. Repeatability of Fractional Flow Reserve Despite Variations in Systemic and Coronary Hemodynamics. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(8):1018-1027.

2.冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识组. 冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识. 中华心血管病杂志. 2016;44(4):292-297.

3. 《中国冠状动脉血流储备分数测定技术临床路径专家共识》专家组. 中国冠状动脉血流储备分数测定技术临床路径专家共识. 《中国介入心脏病学杂志》. 2019;27(3):121-133.

4. Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3 - PRIMULTI): An open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(9994):665-671.

5. Smits PC, Abdel-Wahab M, Neumann F-J, et al. Fractional Flow Reserve–Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017;376(13):1234-1244.