李晨光：FFR指导下的回旋支开口病变介入治疗一例

2021-04-09 GMT+8 PM 17:28

李晨光：FFR指导下的回旋支开口病变介入治疗一例 | “真北之路”系列要点回顾

李晨光复旦大学附属中山医院

医学博士，副主任医师，美国哥伦比亚大学及心血管病学基金会博士后

复旦大学附属中山医院的李晨光教授表示，对于部分原发病变，使用生理学评估工具和腔内影像指导下的DEB血运重建是一个越来越多被采用的选择。

LCX开口病变和左主干（LM）分叉病变往往具有关联，治疗起来有一定难度。有研究指出，对于左主干-前降支（LM-LAD）单支架跨越（crossover）术式，术后LCX的冠脉造影结果和生理学结果匹配度不高^[1]。

活动中，李晨光教授以LM分叉病变治疗的三点考虑作为开场白（图1），分享了一例支架拘禁后（jailed）LCX开口病变在FFR指导下的治疗：

1. 使用药物洗脱支架（DES）治疗LM分叉病变，存在可能的嵴移位、长期双抗治疗和高几率再狭窄的风险；

2. LCX受拘禁，造影下的狭窄严重程度和其生理学判断结果往往有很大差异[1]；若辅以冠脉生理学和腔内影像学指导，对于优化治疗方案非常有意义;

3. 结合斑块旋切术、切割球囊、刻痕球囊等预处理工具时，用药物洗脱球囊（DEB）对LM分叉病变（尤其LCX开口病变）来说是潜在的一种有效治疗策略。

图 1

Case：LM分叉+LCX分叉+支架内再狭窄（ISR)

患者基线情况

年龄： 81 岁

性别：女

临床表现：劳累性心绞痛一年；患者的前降支（ LAD）和右冠（ RCA）于两年前在当地医院植入支架。

风险因素：高血压、糖尿病、高血脂；肾功能不全；消化道出血。

图 2

患者的冠脉造影显示：LAD的支架位于近端（图3左），突出至LM远端，但并未完全延伸至左主干；前降支中段可见中度狭窄的弥漫性病变；LCX近、中段弥漫性病变，中段及开口处均有重度狭窄（图3 右）；RCA侧的PDA造影下有严重狭窄。

图 3
图 3

在思考如何处理病变时，术者团队面临以下几个策略选择（图4）：

1. 对于LCX的病变，是选择依造影下判断、直接将开口至中段进行处理，还是在生理学指导下进行血运重建？

2. 如果要对LCX进行处理，是用DES还是DEB？

3、若使用DES，LCX的分支（高位钝缘支）是否会被累及？同时应考虑该患者的年龄，高出血风险下使用双抗的时间，以及再狭窄等风险因素。

图 4

针对第一个问题，术者决定对患者LCX进行FFR术前评估，将TRUEPHYSIO^®压力微导管送至回旋支远端测得FFR数值为0.72（图5），回撤TRUEPHYSIO^®微导管提示最大的压力阶差位于回旋支开口，提示开口病变最大程度影响下游血流，为靶病变。

图 5

撤出压力微导管，保留工作导丝不变，术者送入IVUS成像导管，利用腔内影像检查来明确回旋支近段以及左主干远端病变情况：腔内影像可见LCX近段存在瘤样扩张，开口病变为纤维钙化混合斑块，提示积极的预处理将会比较重要；受LAD支架覆盖影响，LCX开口可见部分支架小梁（图 6）。

图 6

LCX开口处最小管腔面积（MLA）为1.85mm²（图7）。

图 7

作为对第二个问题的回答，为综合最大限度地降低风险，术者选择用DEB干预该LCX开口病变。对于缺乏金属梁支撑作用的DEB，充分预处理显得更加重要：因此术者先采用了2.75*13mm棘突球囊预扩，继以2.75*15mm的非顺应性球囊高压力预扩。复查造影显示血管参与狭窄较之前有所改善（图8左：预扩前；图8右：预扩后）。

图 8
图 8

预扩之后，术者使用了2.75*20mm的DEB处理LCX狭窄段（图9）。

图 9

考虑到LAD情况，术者做了LM分叉部位的球囊对吻（LAD端3.0*12mm；LCX端2.75*15mm）（图10）。

图 10

DEB处理后，腔内影像提示LCX开口处的MLA增加到了3.12mm²（图11），较之前MLA（1.85mm²，图 7）增加了69%。

图 11

再次送入TRUEPHYSIO^®压力微导管进行功能学评价，结果显示，LCX术后FFR值为0.89（图12）。

图 12

LCX的处理结束后，术者将导丝调入LAD远端，送入FFR压力微导管对LAD中段远端做了FFR测量（图13），给ATP达最大充血状态后测得FFR值为0.86，提示可暂不予以介入治疗，建议强化药物（OMT）治疗。

图 13

沿用同一根导丝，术者再次于前降支送入IVUS成像导管，提示LAD中段支架外病变MLA为3.09mm²，斑块负荷67%，支架内病变MSA为4.98mm²，斑块负荷36%。LAD开口在球囊对吻后支架形态良好（图14箭头处），LM未见明显夹层——这些关键信息肯定了术者对处理达到预期效果的基本判断。

图 14
图 15

至此，对患者这台手术的诊治工作全部完成。病例分享结束后，李晨光教授进一步剖析自己在本例患者治疗策略中，基于循证医学资料的两处关键考虑：

首先是使用FFR评估可能受LAD支架影响的LCX：韩国一项研究纳入了83名LM-LAD单支架跨越、且对LCX作FFR检查的患者^[2]。即刻的研究结果显示：拘禁LCX的FFR值与造影下直径狭窄程度（DS%）之间相关性非常低（图16，左）；随访5年结果显示：在未作POT的前提下，拘禁LCX的 FFR≤0.80组的靶病变失败率（TLF）^a明显高于FFR>0.80组（图16，右）^[2]。因此，对于完全或部分被拘禁的LCX，FFR是一个非常有优势的评估工具，可以很好地弥补造影的不足。

图 16

术后FFR的理想数值：目前做血运重建术后理想FFR数值的研究很多，但是大部分都样本量有限。2016年Shiv K. Agarwal等发表的研究报告纳入了574名患者，结果显示术后FFR>0.86的患者主要不良心血管事件更低^[3]（图17，左）；而2017年Li等将1476名患者数据纳入研究分析后，发现术后FFR ≥0.88时患者的预后更好^[4]（图17，右）。本文所介绍的病例血运重建后FFR数值是0.89，在回旋支合并中远弥漫性病变的前提下是一个完全可以接受的结果。

图 17

李晨光教授在最后总结道：这是一个LM-LAD单支架跨越术式植入后的LCX弥漫性病变。我们使用FFR压力微导管来评估血管的功能学意义并找到罪犯病变（LCx开口），同时也使用了FFR测量做术后评估。术前术后都使用IVUS帮助确定包括参考直径，病变位置等在内的解剖形态。对于部分原发病变，使用生理学评估工具和腔内影像指导下的DEB血运重建是一个越来越多被采用的选择。

原文参考：For the summary, this is a LCx ostial lesion after LAD-LM simple crossover stenting. We chose the FFR microcatheter to evaluate the functional significance and found the target lesion. Post-PCI FFR was also performed to make a better outcome. IVUS was also used to help to confirm the anatomical features, including the reference diameter, landing zone, and so on, both pre- & post- treatments were performed. For some population, DCB is an emerging choice in de novo coronary lesions, guided by intravascular imaging and physiology tools. This concludes our case.

[a] 含心源性死亡、靶血管梗塞或靶病变血运重建。

[1] Nam CW, Hur SH, Koo BK, Doh JH, Cho YK, Park HS, Yoon HJ, Kim H, Chung IS, Kim YN, Fearon WF, Tahk SJ, Kim KB. Fractional flow reserve versus angiography in left circumflex ostial intervention after left main crossover stenting. Korean Circ J. 2011;41:304-7.

[2] Lee CH, Choi SW, Hwang J, Kim IC, Cho YK, Park HS, Yoon HJ, Kim H, Han S, Kim JY, Lee JM, Doh JH, Shin ES, Koo BK, Hur SH, Nam CW. 5-Year Outcomes According to FFR of Left Circumflex Coronary Artery After Left Main Crossover Stenting. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:847-55.

[3] Agarwal SK, Kasula S, Hacioglu Y, Ahmed Z, Uretsky BF, Hakeem A. Utilizing Post-Intervention Fractional Flow Reserve to Optimize Acute Results and the Relationship to Long-Term Outcomes. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1022-31.

[4] Li SJ, Ge Z, Kan J, Zhang JJ, Ye F, Kwan TW, Santoso T, Yang S, Sheiban I, Qian XS, Tian NL, Rab TS, Tao L, Chen SL. Cutoff Value and Long-Term Prediction of Clinical Events by FFR Measured Immediately After Implantation of a Drug-Eluting Stent in Patients With Coronary Artery Disease: 1- to 3-Year Results From the DKCRUSH VII Registry Study. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10:986-95.