杨峻青：FFR压力微导管在多支病变中的应用 | “真北之路”系列要点回顾

Case：多支病变

患者基线情况（图 1 ）

年龄：56

性别：男

风险因素：10 年高血压史；30 年吸烟史

临床检查：反复劳累性胸痛两个月；外院冠脉CT（ CCTA）显示三支病变（ TVD）；超声显示：左室射血分数（ LVEF）62%，左心室运动功能正常；心电图（ ECG）显示正常

图 1

从患者的超声检查和心电图检查中未见到明显异常，但CTA提示患者TVD，遂冠脉造影。

造影提示：回旋支（LCX）（图 2 左上）及前降支（LAD）（图2 左下，右下）均存在多处病变，但仅凭造影还不确定罪犯血管；右冠（RCA）远段以及自远段发出的后降支（PDA）存在多处病变（图 2 右上）。

图 2

相比冠脉造影，腔内影像可以对斑块提供更丰富的信息。在造影后，杨峻青教授首先用工作导丝通过LCX病变，并使用血管内超声（IVUS）对斑块进行了评估——IVUS图像显示LCX的斑块回声多纤维成分，性质较稳定（图 3）。

视频 1（探头回撤速度<< 10mm/s，该影像时长1分40秒）

在腔内影像学工具的帮助下，术者获得了斑块性质是否稳定的满意答案。而现有斑块是否显著影响到血流，则需要生理学测量结果来回答。IVUS成像导管撤出以后，术者在同一根工作导丝上自如切换至TRUEPHYSIO^®压力微导管，并对病变进行生理学评估：LCX远端静息Pd/Pa为0.92，FFR值为0.82（图 4）。既然该病变未造成显著缺血，性质又比较稳定，术者遂不对LCX的病变做进一步处理。

图 4

将同一根工作导丝自LCX轻轻回拉并再入LAD，术者便又轻松地为压力微导管建立好LAD内的轨道。LAD中的病变各处对血流的影响，仍然需要FFR来回答。和LCX的诊断过程类似：TRUEPHYSIO^®压力微导管首先沿着工作导丝顺利到达LAD最远端，测得整支血管FFR数值为0.56，意味着各处病变的叠加效果已经严重影响血流，提示需要处理。

保持工作导丝不动，术者连续回撤压力微导管，以定位罪犯病变。VivoCardio^®主机触摸显示屏上，最大充血态下Pd/Pa曲线存在几处明显可见的“台阶”（图5）：LAD中段和近段“台阶”分别对应FFR0.72和0.87。结合远段FFR0.56计算出对应的两个∆FFR相差不大：0.16（中-远）和0.15（近-中）。在这种情况下，应该选择LAD哪一段来处理？

图 5

再次借助IVUS，术者发现原来LAD远段不仅存在负性重构，而且有心肌桥，且造影下也存在疑似痉挛的迹象。为覆盖LAD近段及中段的病变，术者植入一枚38mm的支架^[a]。

视频 2（探头回撤速度<< 10mm/s，该影像时长2分39秒）

从冠脉造影上看来，植入支架后LAD血流明显改善（图 6），看起来支架植入比较成功。不过，术后生理学的评估结果才能精准地反映实际血流状态。

图 6

术者将同一根TRUEPHYSIO^®压力微导管，沿着原有工作导丝的轨道第二次送抵LAD远端，测得术后FFR值为0.74（图 7）。

图 7

若使用这样一种方式来估算术后中段病变远端FFR：

术者发现它的结果和术后实际FFR数值（0.74）存在一定偏差。同一血管远端的位置，因为干预术后的血流状态改善，其他位置病变的血流动力学意义会从不显著变得显著。上述偏差，证实了术者通过重新连续回撤，来获得血管内各处精确的术后FFR值的重要性。

LAD术后实测的FFR值为0.74，说明上游血供离满足下游基本血需还有一段距离。术者遂对支架进行了后扩（图8）^[b]。

视频 3（探头回撤速度<< 10mm/s，该影像时长1分27秒）

图 8

经过再次后扩，测得的FFR数值为0.79（图9），较之前有明显提升，术者决定不再进一步动作，并对于PDA中的多处病变也决定延迟处理。

图 9

从该病例可以看出，FFR能够在精准选择病变进行处理的决策上，提供有力的指导。在病例介绍的末尾，杨峻青教授也总结道：FFR对于临床医师而言，是决策工具箱中一种得力的工具；基于压力微导管的FFR测量易于操作，测量结果可靠（图10）。

原文参考：To summarize, FFR is one of the tools in our toolbox. It contributes to making clinical decisions. Microcatheter-based FFR is quite convenient to use, and the measurement is reliable.

图 10

杨峻青教授对该患者临床判断进行了详细的回顾：造影结合IVUS观察下，LAD血管中各处病变其实彼此存在明显的分隔；同时IVUS提示远段存在心肌桥和负性重构，对于植入支架效果存在风险和挑战；所以在中-远段和近-中段两个∆FFR几乎等同的情况下，他选择近段和中段放置支架。该患者刚手术后几日，有意义的随访结果尚不具备。

对于术后FFR为0.79和预后的关联，杨峻青教授剖析自己当时的思路道：从既往临床研究的结果来看，不进一步处理患者术后FFR<0.8的血管，可能会导致患者预后不尽人意；但要看到：这些不尽人意的预后，更多地是在再次血运重建的驱动下形成^{(1, 2)}；而且不同研究也结论不一：有些研究显示术后FFR更低的患者心梗几率会更高，而有些研究却没有得出不同术后FFR导致心梗率有差异的结论^(3–6)。杨峻青教授坦言，对于存在多支血管病变的患者，自己常规倾向于使用尽可能少的金属支架，强化系统治疗和随访，保留再次重建的可能性。

[a] 该患者植入的这枚38mm支架也是术中唯一放置的支架。最近公布的韩国多中心登记研究GRAND- DES(7)两年随访结果显示：支架总长度<40mm的患者群体，其靶血管失败和支架内血栓等不良事件，比支架总长度>40mm的患者群体更低。

[b] 英国前瞻性随机对照研究TARGET FFR(8)于TCT Connect 2020上公布的结果(9)显示：在术后FFR指导下，采用包括对支架后扩等手段在内的优化操作，能显著提升患者平均术后FFR （ 0.76 -> 0.82, p<0.001）。

参考文献

[1] B. De Bruyne et al., “Fractionalflow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease,” N.Engl. J. Med., vol. 367, no. 11, pp. 991-1001, 2012, doi:10.1056/NEJMoa1205361.

[2] P. Xaplanteris et al., “Five-YearOutcomes with PCI Guided by Fractional Flow Reserve,” N. Engl. J. Med.,vol. 379, no. 3, pp. 250-259, 2018, doi: 10.1056/nejmoa1803538.

[3] Z. Piroth et al., “PrognosticValue of Fractional Flow Reserve Measured Immediately After Drug-Eluting StentImplantation,” Circ. Cardiovasc. Interv., vol. 10, no. 8, pp. 1-9, 2017,doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.116.005233.

[4] C. W. Nam et al., “Relation offractional flow reserve after drug-eluting stent implantation to one-yearoutcomes,” Am. J. Cardiol., vol. 107, no. 12, pp. 1763-1767, 2011, doi:10.1016/j.amjcard.2011.02.329.

[5] S. J. Li et al., “Cutoff Value andLong-Term Prediction of Clinical Events by FFR Measured Immediately AfterImplantation of a Drug-Eluting Stent in Patients With Coronary Artery Disease:1- to 3-Year Results From the DKCRUSH VII Registry Study,” JACC Cardiovasc.Interv., vol. 10, no. 10, pp. 986-995, 2017, doi:10.1016/j.jcin.2017.02.012.

[6] J. M. Lee et al., “PrognosticImplications of Relative Increase and Final Fractional Flow Reserve in PatientsWith Stent Implantation,” JACC Cardiovasc. Interv., vol. 11, no. 20, pp.2099-2109, 2018, doi: 10.1016/j.jcin.2018.07.031.

[7] M. G. Kong et al., “Clinicaloutcomes of long stenting in the drug-eluting stent era: patient-level pooledanalysis from the GRAND-DES registry,” EuroIntervention, vol. 16, no.16, pp. 1318-1325, Mar. 2021, doi: 10.4244/EIJ-D-19-00296.

[8] D. Collison, J. D. McClure, C. Berry, andK. G. Oldroyd, “A randomized controlled trial of a physiology-guidedpercutaneous coronary intervention optimization strategy: Rationale and designof the TARGET FFR study,” Clin. Cardiol., no. November 2019, pp. 1-9,2020, doi: 10.1002/clc.23342.

[9] D.collison,"TARGET FFR A Randomized Trial of Physiology-Guided PCI Optimization." in TCT Connect 2020.