Salvatore Brugaletta：基于压力微导管的FFR检测在迂曲血管中的应用

2021-03-09 GMT+8 PM 14:40

Salvatore Brugaletta：基于压力微导管的FFR检测在迂曲血管中的应用 | “真北之路”系列要点回顾

Salvatore Brugaletta西班牙巴塞罗那医院

巴塞罗那医院的Dr. Salvatore Brugaletta做了欧洲开展的首个使用北芯FFR压力微导管的病例报告，高度评价TRUEPHYSIO^®压力微导管，基于微导管的FFR测量允许我们在富有挑战性的病变中，使用任意0.014''的工作导丝，让（这样病变中的）FFR测量变得可能，且显影性良好，效率高。

Case ：MVD + 近90°弯角病变

患者基线情况（图1）

年龄：65

性别：女

风险因素：高血压、糖尿病

临床表现：2008年非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI），并于右冠（RCA）接受PCI；2019年因不稳定性心绞痛再次入院心电图（ECG）显示前壁波形异常。

图1

从患者ECG的T波倒置（图1，V1-V4）来看，Salvatore Brugaletta教授判断患者心脏前壁缺血，很可能前降支（LAD）有问题。患者上台冠脉造影显示：LAD中段存在严重狭窄（图2/右）。Brugaletta教授决定直接对LAD进行开通。

图2

同时冠脉造影也显示：曾经远段放置过支架的RCA已经完全闭塞（CTO）（图2/左），而且患者回旋支（LCX）近段还存在50-60%的中度狭窄。患者LCX解剖情况是：近段和中段共有两个近90°的弯角，且位于近段狭窄病变的一前一后（图3/右）。

那么该近段狭窄病变是否也会造成LCX下游心肌缺血？生理学评估能回答这一问题。要想精准地回答，就需要用以FFR为代表的冠脉生理学评估。若术者团队要测量LCX的FFR，则该血管既有狭窄病变，又有一前一后两个近90°的弯角，对任何FFR测量器械来说都说是一个考验。

图3

基于这一情况，Brugaletta教授在选择器械时，思考了目前市面上三款FFR测量器械的特点（图4 ）。其中，压力导丝的操控性较差已不是新闻；要想成功通过严重迂曲狭窄的血管，术者往往要用一种导丝尝试多次，或者尝试不同的导丝。

Brugaletta教授的考量是：对这极富挑战性的迂曲病变，不会首选成功通过率低的压力导丝；但使用工作导丝恐怕也要费一番工夫，若还要使用压力导丝进行FFR测量，则又加了一道交换导丝的步骤。因此，他将思考落脚在了图4三个工具中的TRUEPHYSIO^®压力微导管。

图4

TRUEPHYSIO^®压力微导管最吸引Brugaletta教授的地方，正是它允许术者使用自己习惯的、或者是能成功通过病变的任意0.014"导丝（图4）。另外，Brugaletta教授也很欣赏TRUEPHYSIO^®压力微导管不仅柔顺性佳（图5），且头端带有可帮术中定位的双显影环（图5），其3mm的环间距（图5）更可用于长度估计。故Brugaletta教授毫不吝啬地认为：北芯的生理学评价工具是该场景中的最佳选项（We decided the Insight physiology was the best option.）。

图5

为提供强支撑，术中Brugaletta教授的团队使用了EBU3.5 指引导管。首次尝试通用导丝（versatile wire）之一（BMW）通过失败，更换至第二种通用导丝后成功通过病变，于是送入延长导管，将TRUEPHYSIO^®压力微导管推至病变远端，静脉注射腺苷并测得FFR值0.68（图 6 ）。TRUEPHYSIO^®压力微导管的通过仅用了几秒钟，整个过程也只用了2分钟。

图6
图6

FFR为0.68，提示该LCX近段狭窄需要干预。使用3.5mm非顺应性球囊预扩后，术者在病变位置植入一枚3.5x13mm的药物洗脱支架（Orsiro）（图7）。

图7

术后造影显示，处理后的LCX狭窄段明显改善（图8）。

图8
图8

Brugaletta教授高度评价TRUEPHYSIO^®压力微导管成功通过这一复杂病变的病例，他表示：“这个病例中我们的心得总结是：压力导丝较差的操控性，使其无法通过迂曲血管中的病变，从而导致对这类血管的生理学评估富有挑战。基于微导管的FFR测量允许我们在富有挑战性的病变中，使用任意0.014"的工作导丝，让（这样病变中的）FFR测量变得可能，且显影性良好，效率高。”

参考原文： So our take-home message from this case, was actually physiologically assessment to tortuous vessel maybe challenging. it’s because the pressure wire usually has low torque ability, so we are not able to cross any kind of lesion like this. Regarding this specific situation, the microcatheter based FFR allows us to use our workhorse wire or any kind of (0.014”) wire in challenging lesions, making it possible to take a measurement, with good visibility, and good efficacy.（图9）

图9

病例介绍结束后，Brugaletta教授道出了在当时治疗时，前前后后的通盘考虑：手术一开始时，我们的计划是在处理完LAD的罪犯病变后，看看是否有新的迹象。处理完LAD后，患者的术中心电提示下壁心肌存在一定的活性，但仍不足以证明下壁心肌是否正常，于是便又等LCX（的评估和处理结果来补充信息）。冠脉造影显示RCA存在良好的侧支循环，仿佛RCA自身（给下游）供血一样。于是在当场手术时，也就没有计划开通RCA的CTO。若LCX有和RCA类似的侧支循环，LCX的FFR阳性可能是假阳性^[1]。但我们的情况不是这样：LCX没有像RCA这样的侧支循环，从而LCX的FFR没有问题。

参考原文：Acutely we didn’t [plan to]. Our plan was to wait for the sign, after we treated the lesion which was clearly in LAD, so we say that this patient ‘s cardiography shows there was some viability on the inferior part of the heart. So we didn’t know if his

inferior part of the heart was normal or not. We decided whether to perform or not the RCA for PCI. So we say it let’s have a wait for the circumflex. The collateral circulation to the RCA, was done almost collaterally the same as the coronary artery, you see the angio, so the collateral circulation was through the same coronary artery. And that was the reason why we say, we didn’t have any kind of problems performing FFR in the circumflex. Because the circumflex doesn’t have any collateral circulation like the RCA. Because sometimes another artery is the collateral circulation to the CTO, so you could have some positive value of the FFR. But this was not the case

[1] 若存在临界病变的冠脉（A）存在对完全闭塞或有严重狭窄的另一条血管（B）侧支供血的情况，A的FFR数值会因“窃血”（coronary steal）而偏低；为得到更准确的A血管FFR数值，对应测量通常应在受供血管B解除闭塞或严重狭窄情况之后进行。