李成祥：复杂冠状动脉病变下生理学评估一例

2021-05-24 GMT+8 PM 17:21

李成祥：复杂冠状动脉病变下生理学评估一例 | “真北之路”系列要点回顾

李成祥空军军医大学西京医院

心血管内科副教授、副主任医师，硕士导师，国际Hybrid CTO Proctor权威认证医师

擅长冠心病的介入治疗、心脏病重症疾病诊疗，特别是复杂冠脉病变及慢性完全闭塞病变（CTO）的介入治疗。

在国内率先提出高危复杂重症PCI（CHIP）治疗理念，并成功完成数例ECMO循环支持下高危复杂PCI术。

是中国首批掌握世界最先进的CTO治疗策略，并获得国际Hybrid CTO Proctor权威认证的医生之一。

目前担任西安结构性心脏病副主任委员，美国SCAI会员，《心脏病杂志》特约审稿专家。

患者基线情况（图1 ）

年龄：55岁

性别：男

风险因素：13年糖尿病史；2年高血压史

临床检查：持续4年呼吸困难症状，近一个月情况加重；心电图提示在Ⅰ、Ⅱ、a VL、V 5 、V 6 导联中T波平坦；LVEF：57 %。

既往手术史：3 年前右冠（ RCA）植入一枚支架；2 年前前降支（ LAD）植入三枚支架。

图 1 病例信息

患者的冠脉造影显示这是一个双支病变，RCA近段有一狭窄程度为75% 的局限性病变（图2 左），狭窄严重；回旋支（LCx）近段、中段及远段可见多处病变（图2 右），均为中度狭窄。

图2（左）右冠近段重度狭窄
图2（右）回旋支串联性病变

仅凭造影难以判断罪犯血管，于是术者团队决定对患者造影显示狭窄的血管都进行生理学检查，根据测量得出的结果制定干预计划。

李成祥教授首先用TruePhysio®压力微导管对RCA近段病变进行生理学评估：RCA近段FFR值为0.89（图3 右）。很明显该病变未造成显著缺血，术者遂不对RCA的病变做进一步处理。

图3（左）右冠头位图
图3（右）右冠FFR测量结果

从患者的冠脉造影可以看到，LCx为一段长弥漫性病变且主要病变位置集中于中、远段。术者首先使用血管内超声对病变进行影像学评估，测得LCx远端最小管腔面积不到3.0mm2（图4 左）；而狭窄是否显著影响到血流，仍然需要生理学检查来给出结果。

于是撤出IVUS成像导管，顺着同一根工作导丝，术者换上TruePhysio®压力微导管顺利到达病变最远段，测得整支血管FFR数值为0.60（图4 右），意味着该处病变的叠加效果已经严重影响血流，提示需要处理。

图4（右）旋支远端FFR测量结果
图4（左）旋支血管内超声图像

保持原工作导丝不动，术者连续回撤压力微导管，根据回撤产生的压力阶差明确需要处理的靶病变。回撤过程中保持血管始终处于最大充血态下，观察VivoCardio®主机显示屏可见几处明显的“台阶”（图5）：

在旋支最远端①处FFR结果为0.60，压力微导管回撤至图5中②标记位置时FFR值为0.62，①到②的压力阶差为2mmHg（远-中）；

压力微导管回撤至图5中③标记位置时FFR为0.76，相较于图中②处压力阶差为10mmHg（中-近）；

继续回撤压力微导管至图中④标记的左主干开口时FFR值为1.00，相较于图中③处压力阶差为20mmHg（近-开口）；

压力微导管回到左主干开口同时核实漂移，得到Pd/Pa压差在±3mmHg，说明没有信号漂移，测量准确。

根据压力微导管连续回撤测量结果，李成祥教授团队决定优先处理两段阶差较大的病变（②至④号标记）。于LCx近段及中段植入一枚长支架，远段未作处理。

图5

植入支架后LCx血流明显改善（图6），获得了不错的造影结果，看起来支架植入比较成功。不过，要真实评估支架植入情况仍需进行血管内影像及生理学检查。

图 6

LAD及LCx术后对回旋支及前降支均做了血管内超声以检查支架植入情况，视频1中左侧为回旋支血管内超声影像，右侧为前降支血管内超声影像，如视频可见回旋支支架植入效果非常好，支架远近端均无内膜撕裂且贴壁良好；右侧图可见旋支支架未进入左主干。

视频1

同时使用TruePhysio®微导管进行回旋支术后检查，放置于旋支远端静息状态下FFR=0.94，使用ATP后旋支FFR=0.80，如图7；李成祥教授对此发出疑问，这种情况下是否应该对旋支远端进行PCI处理，哪种处理方式对患者预后更好一些？李成祥教授未对远端进行处理，等随访期间观察患者的情况，再做下一步的打算。

图 7

在患者存在多支病变的情况下，通过FFR的检查可以确定真正的病变血管，以简化手术流程，为患者带来更大的获益。

在复杂的弥漫性病变中，通过压力微导管的连续回撤测量结果，可以为我们判定罪犯病变部位，为我们带来更好的处理。