Krzysztof Pujdak：复杂冠状动脉病变的生理学评估

2021-03-11 GMT+8 PM 15:09

Krzysztof Pujdak：复杂冠状动脉病变的生理学评估 | 真北之路系列要点回顾

Krzysztof Pujdak德国Klinikum Herford 医院

介入心脏学医生

现为欧洲心脏病学会、 EAPCI、 Euro CTO 俱乐部会员。

在介入心脏病学领域拥有广泛的专业知识，每年执行约600台PCI手术，精通结构性心脏病，并且在心脏起搏器/ICD和CRT植入方面也有很高超的技能。

Case：MVD + 分叉病变 + 严重钙化病变

患者基线情况（图 1 ）

年龄： 77 岁

性别：男

症状：胸痛数周，伴有呼吸困难，心功能III级（ NYHA Ⅲ）

风险因素：严重慢阻肺（ severe COPD）；胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）; 射血分数（ EF）40 %；高血压、血脂异常。

临床检查：负荷心超检查提示后壁及下壁运动功能减退；外院SPECT+ PET/ CT 无创检查提示：① 前降支（LAD）+右冠（RCA）可逆性心肌缺血； ②“后侧壁无缺血”。

图1 病例信息

冠脉造影显示这是一个三支病变：LAD中段存在长且非常严重的狭窄（图2 右），回旋支（LCX）中段病变情况较复杂（图2 左），右冠（RCA）有闭塞性病变（CTO），灌注RCA下游的侧支由LAD经室间隔支发出（图3）。

图 2 （左）LCX中段严重钙化狭窄（右）LAD中段长病变
图 3 RCA CTO

Krzysztof Pujdak教授介绍道，对于该患者，心脏团队起初考虑的治疗方案是外科手术，后考虑到患者本身有严重慢阻肺，合并其他基础疾病下的身体条件虚弱，外科开胸手术风险偏高，因此Krzysztof Pujdak教授团队在该患者拒绝外科手术后，决定采用分阶段的冠脉介入手术治疗。

首次手术的计划是对LAD进行血运重建，然后对LCX评估，如需进一步干预，则进行PCI；后续择期进行CTO开通RCA的手术。

手术如计划实施。术者首先干预LAD的长病变，具体方式为：使用工作导丝进入前降支（图 4 左上），CTO导丝进入对角支（图4 右上），预扩尽可能多的地方（图4 左下），采用双支架术式（DK-Crush），对角支（D1）开口植入一枚支架（Orsiro），并对其伸入LAD的部分进行近端优化（POT）（图4 右下）。

图4

D1支架放好后，对LAD植入一枚长支架（图5左上，右上）并进行球囊对吻（图5 右下）。造影图显示LAD干预结果良好（图5 左下）。

图5

接下来需要评估LCX复杂病变。Pujdak教授提醒大家：此前外院无创影像检查的结果提示该病变“无关缺血”，但在他看来，造影下该病变和缺血相关性较大。之前的无创和当下的有创影像学检测，二者结果不一致，故Pujdak教授认为接下来进行生理学评估十分有必要。至于工具的选择，在这种复杂病变严重钙化的情况下，正好可以发挥TruePhysio®压力微导管通过性强的优势。

果然，病变的复杂性给手术带来了挑战。首先，Pujdak教授尝试了原来的工作导丝，然而无法进到LCX的远端。因为压力导丝在这种情况下通过的成功率只会更低，Pujdak教授强调道，对这类病变，他们决不会首先用压力导丝作为工作导丝打头阵。改用第二根导丝（Whisper LightSupport）后通过了病变，然而LCX内的“乱石嶙峋”还是无法让第二根导丝抵达最远端。

在冠脉口压力均衡后，TruePhysio®压力微导管顺利地到达病变的远端，未遇任何问题。造影片段显示，TruePhysio®头端显影性良好（图6）。在未给腺苷时，TruePhysio®压力微导管测得的静息Pd/Pa值已然为0.60。这个病变已经明显严重阻碍血流，术者立刻开始干预。

图6 造影下两个小点即为TruePhysio®头端双显影环，传感器位于两环中间

通过单腔微导管，Pujdak教授将Whisper LS导丝交换成旋磨导丝，用1.5mm的磨头进行了旋磨，对旋磨后的病变部位进行预扩后植入了两枚支架（图7）。

图 7 植入两枚支架后的造影图
图 7 植入两枚支架后的造影图

植入两枚支架后，术者评估LCX在“开山辟路”后的血流恢复情况：使用同一根TruePhysio®抵达血管远端，测得术后FFR值为0.93，证明血管内没有残余狭窄（图 8）。

图8 LCX术后FFR测量
（造影下两个小点即为TruePhysio®头端双显影环）

待TruePhysio®压力微导管和导丝撤出后，Pujdak教授对LAD和LCX的血流恢复情况又做了一次术后造影，结果令整个团队很满意（图9）。至此，该患者首次手术圆满成功。

图9 术后造影
图9 术后造影

在这一复杂的分叉加严重钙化血管病例的结尾，Pujdak教授分享了自己的的心得（图10）：“用传统压力导丝通过复杂解剖结构比较有挑战，在这种情况下，至少对我来说，使用这个系统（包含TruePhysio®压力微导管的FFR测量系统）是更好的方案……对于有球囊、支架等器械顺着特定导丝通过的复杂病变，使用带压力微导管的FFR测量系统再进行术后生理学评估会快很多。”

图10

Pujdak教授也提到：在进行多支病变的完全血运重建后，术后再次测量FFR很可能会进一步改变治疗策略。以DEFINE-PCI[1]为代表的临床研究也证实了这一点：在获得了造影下良好的血运重建效果后，对应生理学评估结果仍然提示一部分血管处于缺血状态，于是术者需要补支架以及进行更多的后扩操作。他坦承：他也理应对LAD和D1干预后的结果再进行生理学评估，尽管他当时没有这样做。

Pujdak教授介绍自己团队的经验：我们自己团队中，生理学评估的阈值指的通常都是在注射腺苷状态下，用（静息态下的）Pd/Pa也可以。但我们自己对于每一位病人（的生理学评估），不论其病变的长短，都会通过注射腺苷来完成。我们通常有更充分的时间注射腺苷，而不是进行短暂的弹丸式团注。这样可以采用连续回撤来检查过程中的FFR数值曲线，是存在明显阶差，还是逐渐上升。我们术后FFR和术前FFR采用的阈值一样，为0.80.

[a] 2016年的《冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识》和2019年的《冠状动脉血流储备分数测定技术临床路径专家共识》推荐指出将FFR>0.9作为药物洗脱支架置入术后效果良好的指标

参考文献

[1] Jeremias A, Davies JE, Maehara A, et al. Blinded Physiological Assessment of Residual Ischemia After Successful Angiographic Percutaneous Coronary Intervention: The DEFINE PCI Study. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(20):1991-2001.